从20世纪50年代开始，心理治疗的一个革命性的改变就是抛开单纯的个体思维，从个体转向家庭，以系统论的视角看待个体身上存在的症状或问题。于是，家庭治疗作为继精神分析、人本-存在主义、认知行为治疗之后的第四势力，在美国拉开序幕。其中，结构式家庭治疗作为家庭治疗中的“一匹黑马”，异军突起，独树一帜。
结构式家庭治疗创建于20世纪60年代，在70-80年代其影响力达到顶峰，成为影响最深、应用最广的家庭治疗流派。结构式家庭治疗的创立人是萨尔瓦多.米纽钦（Salvador Minuchin），他是一位儿科精神医生，阿根廷人，曾在以色列军队做军医，而后到美国，1952年重新回到以色列从事儿童家庭治疗，1954年再次返回美国，接受精神分析训练。米纽钦在1976年放弃了“费城儿童指导诊所”的主任一职，在纽约建立了自己的家庭治疗中心，继续他的治疗与教学工作。米纽钦被称之为“家庭治疗的天才”，他所创立的这个中心现在被命名为“Minuchin家庭中心”，以纪念他对家庭治疗的杰出贡献。
米纽钦认为，一个家庭的问题根源于这个家庭内隐而稳固的家庭结构，个体的症状必须置于家庭系统的互动模式中才能够得到充分理解，对个体症状的处置，取决于家庭系统组织与结构的改变。
（一）几个重要的临床概念
米纽钦的结构式家庭治疗的一系列临床概念，譬如家庭结构、次级系统（子系统）、界限或边界、整体性、联盟、个人自主性等，目前已经成为家庭治疗的常用概念，被广为接受。
1.情境
情境指家庭事件发生的具体人际环境，它由错综复杂的关系所构成。每一个家庭事件的发生，都有其特定的人际环境，只有进入到这个特定情境及氛围中，我们才能够理解家庭中到底发生了什么？是系统的什么动力决定着个体的反应？也才能够看清楚家庭成员之间的互动模式。情境这一概念强调的是系统动力而非个人的内在动力，也强调了环境与个人之间的互动及其相互影响。
不同于分析治疗，家庭治疗正是运用“情境”这一概念，采取家庭会谈方式，将家庭成员置于设定话题的场景中，通过治疗师的加入，在当下呈现家庭生活的人际互动，并做出治疗性干预。
2.家庭结构及子系统
在一个家庭中，由众多家庭成员的关系单元依据一定的规则构成一个具有复杂结构的系统。依据系统论观点，任何一个系统由不同的子系统构成，同时它又属于更大系统的子系统。譬如，因直接和间接的血缘关系，各个不同的家庭构成一个大的家族系统，而一个具体的家庭系统，则由不同的子系统（婚姻关系、亲子关系、手足关系）构成。家庭子系统是家庭中个人、两人或多人组成的小团体，以承担不同的家庭功能。因此，家庭子系统不仅可以依据关系的性质来划分，也可以按照代际（父母）、性别（男女）、兴趣或功能来区别。子系统之间是相互连接或重叠的，也就是说，一个人可以同时处于不同的子系统中，并扮演着不同的角色。
3.权力和权力结构
在一个家庭系统中，成员的权力大小是有差别的，这种差异既来源于成员在家庭系统中的地位，也与权力之争中的结盟现象有关。一般而言，家庭系统中处于代际关系高位的人拥有更大的权力，祖辈的权力大于父辈，父母的权力大于孩子。但是，这种状况也可能因为“结盟现象”而改变，譬如母子结盟而让父亲丧失权力。也有祖辈因客居第二代人的家庭空间而失去对家庭事务的主导权。
家庭中的权力存在一个结构，通过这个结构，我们能够搞清楚到底谁在做决定？谁在执行决定？有了问题是谁向谁汇报？出现问题通过什么程序解决？等等。良好的家庭秩序依赖于一个清晰可见的权力结构。在一个“纠缠”的家庭，权力的结构通常是不清楚的，甚至混乱的。譬如孩子想要买一个东西，父亲说了不可以，但母亲可能会默许甚至纵容孩子，而让父亲丧失权力。父母对子女的问题行为长期视而不见、充耳不闻，也会使家庭权力结构受损。
家庭权力结构容易出现严重问题的极端情形有两种：一是“权力倒置”，处于代际低位的成员（子孙）拥有最大的权力；二是“权力丛林法则化”，即以强力意志代替权力规则，谁的嗓门粗、谁说话狠、谁的脾气大，谁就拥有更大的权力。
4.边界及边界的可渗透性
系统是依据一定的规律建构起来的，家庭成员依据一些特定的规律形成交往规则，以此建立起成员之间、子系统之间的边界，这里的“边界”一词专指家庭成员之间或家庭子系统之间的无形的界限、屏障或距离。譬如一个家庭中有三个儿子，依据“长幼有序”的规律建立起基本的沟通规则，即：父母处理重大事项时，先交代给老大，其次是老二，再次才是老三。
在不同的家庭系统中，成员之间的交往规则和边界意识是很不相同的。米纽钦用“边界的可渗透性”来描述家庭系统和子系统中成员相互接触的方式。譬如在一个“纠缠型”家庭中可能存在高渗透性的边界甚至是模糊的、混乱的边界，而在一个“疏离型”的家庭中，成员之间的边界不仅是低渗透性的，而且是僵直的。
5.结盟或联合
结盟或联合是家庭成员在应对危机和处理日常事务时的典型行为方式，但两者有些细微的差别。结盟是指为了处理家庭事务而进行的结合或合作，而联合则是因为冲突，为了斗争，一些成员联合起来反对另一方或其他家庭成员。譬如，母亲和女儿联合起来对付强势而粗暴的父亲。某些情况下，结盟可能是临时的。譬如母亲生病期间，女儿可能代替母亲承担买菜做饭的家务。
结盟常常涉及“父-母-孩子”三角关系的平衡与失衡，它会带来家庭权力结构的改变。父母中的某一方拉上孩子和自己一起反对另一方，这是常见的现象。不过请注意，米纽钦使用“三角关系”这个术语时，其意义比鲍恩的理解要狭窄。鲍恩重视的是代际关系，米纽钦重视的是在治疗情境中呈现出来的现有家庭结构，其中，三角关系仅仅指一种特殊的结合，并不赋予其心理动力学（或欲望层面）的意义。
（二）目标、理念及风格
结构式家庭治疗认为，家庭问题或个体症状的根源，在于家庭结构的功能不良或功能失调，而这种家庭功能失调是维持问题的主要因素，它制约着个体成员改变的努力。因此，治疗目标是在于改变家庭结构，重建家庭的秩序与规则，提升家庭的问题解决功能，而不是针对个体成员的症状开展工作。所以很多时候，某些具体的家庭问题的解决，只是家庭结构改变或系统优化的副产品。
结构式家庭治疗有两大特点，一是“行动先于理解”，二是“关注当下的家庭结构与互动”。也就是说，它强调用行动去改变家庭，而不寄希望于优先改变家庭成员的观念；它聚焦修改现状，而不是探索或解释过去。这种治疗理念实际上是提供一个机会，引导家庭成员接受新的体验，并改变功能失调的家庭结构。结构式家庭治疗以行动先于理解原则为基础，以行动所带来的改变促成新的领悟、理解和关系结构的重新排列，这就要求治疗师在进入一个家庭前，不带任何先入为主的假设或猜想，而是以“明证性”——当下的直觉与经验——去观察这个家庭所发生的一切，根据家庭情境中呈现出的特点，进行评估并采取针对性的行动。
因此，结构式家庭治疗师的第一项任务，是采取主动的态度进入家庭系统，直接挑战家庭原有的互动模式，迫使他们从关注被认定的某一患者成员的症状转变为考察家庭系统现有的结构，在家庭结构的背景中来观察家庭成员（包括自己）的所有行为，以此改变其原有刻板的有问题的交往模式。结构式家庭治疗师通过改变边界、重塑子系统，从而改变家庭成员的行为和经验。不过，家庭治疗师并不直接去解决家庭中的问题或症状，因为这是家庭自己的事情。治疗师的工作重心是调整家庭结构，这有点类似于精神分析，区别仅仅在于，精神分析调整的是患者的心理结构，家庭治疗师则针对家庭结构开展工作。
需要指出，结构式家庭治疗师致力于打破家庭旧有的常规，调整家庭结构，改变既有互动模式，势必遭遇家庭成员的抵抗。事实上，家庭治疗师的选择并不多，最多是一个受限制的改变者，而不是一个随意指挥演员的全能导演；这也要求治疗师必须保持足够的耐心和共情，以协助者而不是权威者的身份进入家庭，适应家庭，身临其境地理解这个家庭中发生的一切。
不可否认，治疗师本人的职业角色及个人魅力，对家庭的改变会产生决定性影响，而且这个角色可能因家庭的具体情境的不同而有所不同，也因治疗师家庭治疗经验的改变而有所改变。对此，米纽钦在总结自己五十多年的职业生涯时曾说过这样一段话：“经过数十年的治疗实践，我已经从一个主动的挑战者——对抗、指导、控制转向更柔和的风格，其中，我可以运用幽默、接纳、支持、建议、引导，去达到以前需要运用犀利的风格才能达到的目的。我已经从一个指导者变成了一个协助者，不过，我并没有放弃作为一个专家的角色。”
（三）程序、步骤与策略
米纽钦在《家庭与家庭治疗》一书中，将结构式家庭治疗的过程简单概括为：治疗师以领导者的身份进入家庭，勾画出家庭潜在的结构，然后采取干预措施改变这一结构。这一过程看似简单，实际是非常复杂的，因为家庭的模式是变化无穷的，没有完全一样的家庭，也没有既定的经验和预设可以指导治疗师去理解一个新的家庭。
结构式家庭治疗一般包括加入和顺应、评估或诊断、介入与重构等三个基本步骤：
1.加入和顺应
加入是治疗的开始和前提，它是指治疗师作为“治疗者”角色进入到家庭。这里的加入并非仅仅指物理空间上的进入，即治疗师与家庭成员坐在一起，参与互动，而且是指治疗师的心灵和情感和家庭融入，顺应家庭的动力，与家庭成员打成一片。这就要求治疗师要主动适应家庭的文化、习惯、语言、情绪表达及生活方式，加入他们、参与互动并与其建立融洽的关系。
加入是治疗师建立治疗系统和定位自己的领导者角色的过程和方法。通过这一过程，治疗师与家人联结，组成一个互相信任的治疗系统。治疗师加入家庭时有两大任务，即：他既要适应家庭，同时又必须让自己在家庭治疗中保持引领者的角色。也就是说，治疗师既不能高高在上，也不能讨好迎合或者随波逐流。
然而，家庭受惯性力量驱使，会拒绝改变的企图，不自觉地抵抗不能理解和接纳他们的人。因此治疗师在加入阶段，需要利用一些与他人相处的独特技巧，譬如采用维护（顺应家庭规则、习惯并入乡随俗）、追查（追溯家人交往的过程以及其中所展现出来的交往关系和交往方式）、模仿（模仿家人的习惯用语、姿态和动作等）等技巧来拉近与求助家庭的关系。一般来说，治疗师越“像”他们家的人，则较容易“加入”家庭。一个好的治疗师，可借由暂时顺应家庭“风俗”而“加入”家庭，在声调、用语及姿势上，循着他们的规则，真正去了解家庭的一些信念及其氛围。
总之，治疗师应在“顺应”和“重构”之间保持适度张力，既要充分适应家庭，又必须保持自由和自主，从而能够介入家庭并挑战原有家庭系统的结构，促使家庭成员朝向治疗目标前行。
2.评估或诊断
评估（诊断）的目的是通过收集足够的资料去了解家庭功能失调以及造成这种失调的原因，评估在整个治疗过程中占有非常重要的地位，因为评估决定着治疗的方向。一般来说，家庭治疗师应该从以下6个方面来了解关于家庭的相关情况：
（1）家庭的基本情况。包括家庭各个成员的基本情况，性别、年龄、职业、社会经济地位、宗教信仰、重要社会关系和资源、彼此之间的关系，以及家庭目前的困扰和需要。
（2）家庭结构及互动模式。治疗师通过聆听与观察，发现家庭成员如何相处并分析他们的交往模式。包括：谁是家庭的发言人？谁选中或默许他做发言人？谁在背后操纵？谁是真正的掌权者？当一个人说话，另一些人在干什么？家庭成员的谈话是否受到其他人的支持、反对或干扰？他们以怎样的方式平息冲突？是什么东西导致症状的发生并使它会持续下去？家庭内谁与谁结盟或对峙？家庭内的子系统（成员）之间的边界是否清晰？家庭内部分工是否合理、权力结构是否清楚？成员对家庭的归属感以及敏感性如何？等等。在这个环节，必要时可以通过绘制“家庭图”来直观展现家庭的结构特征和问题之所在。
（3）家庭系统改变的弹性和能力。治疗师可以要求家庭在他面前重演某个生活片断或商议某件事。透过重演或活现技术，治疗师可以观察、体验家人平常的沟通过程，评估家庭系统在遇到压力时的弹性和适应能力。为了掌握第一手资料，米纽钦甚至会加入到家庭的实际生活情境中去，譬如和厌食症儿童的家庭一起共进午餐，观察家庭成员之间的互动，实施评估与治疗。
（4）家庭生活的具体环境。如年代、社会政治背景、社区、文化习俗等。家庭环境既是家庭压力的来源，也是解决问题的资源。
（5）家庭的历史和生命周期。家庭的历史是指有关婚姻、子女成长的历史，家庭中发生的重要事件或危机等，以及夫妻双方的原生家庭对家庭的现状的影响。结合家庭的历史，治疗师可以以历史的眼光去检视家庭的发展阶段以及家庭执行该阶段任务的状况，寻找压力和问题的来源。
（6）某一家人的表征问题与家庭系统惯用的交往方式之间的关系。家庭前来接受治疗常常是因为家中某一个成员的症状问题，他被家人标定为“有症状”或者“就是问题本身”。这个被认定病患的症状可能是家庭丧失功能的一个表征，或者说正是维系家庭系统或者曾经用来维系家庭系统的一个策略。所以对于治疗师来说，重要的是要寻找这个表征问题与家庭系统之间的关系，以及家庭是如何利用被认定病患的症状来维护他们所喜爱的互动模式的。从疾病的家庭获益的角度思考问题，有利于找到维持症状（问题）的真正原因。
以上6个方面是治疗师对家庭进行评估时要注意的。由于家庭结构是一个抽象的概念，要了解它并把它具体化并不容易，对于家庭结构的观察通常应注意三点：一是结构的互补性，即家人的角色和行为多是互补的，例如严父与慈母，懦弱无能的丈夫造就出刚强能干的妻子等。二是结构的一般性和特殊性。家庭之间具有一些共性，但同时都有一些不同于其他家庭的特殊性。治疗师要留心观察，敏锐地分辨，避免以个人偏好来判定家庭的正常与异常。三是主义把握结构与过程的关系。治疗师不仅要留意家庭交往谈话的内容，还要了解整个交往的经过，以便了解他们在现实生活中是怎样相处的，以探索家庭的真正关系和动力，从中推敲出家庭的深层结构。
重演（活现）家庭互动的场景也是一种有效的诊断方法。米纽钦在了解求助家庭时，最常用的方法是替家庭成员“建造”一个舞台，鼓励他们接受治疗时就像在家中客厅交谈一样，通过互相交流对问题的看法，把大家日常相处的情况展现于眼前，并且在治疗过程中，一步一步地把个人的问题转化为家庭关系的问题，让求助家庭意识到改变的重要性和方向。他还常用隐喻、空间、距离，去描述问题和寻找解决问题的方向。
3.介入与重构
结构式家庭治疗师对家庭的介入与重构也就是家庭治疗关键环节，它是促成家庭系统转化的过程。治疗师介入的对象是整个家庭，介入的主要策略是重构，它包括许多具体技巧。
在这个阶段，治疗师的工作重点在于促进家庭系统的运作，使治疗系统能够朝向治疗目标移动。所以，介入时首先应根据对家庭的诊断确立治疗目标，并根据家庭治疗的目标来确定介入的方向，然后才是介入的方法问题。一般来说，治疗师需要让求助家庭成员认同治疗的工作目标。其中，订立契约是介入过程中的首要环节和重要技术手段，也有有效介入的前提条件。治疗师可以与家庭订立口头或书面的契约，约定双方应遵守的规则和经过讨论达成共识的治疗目标。
介入与重构阶段，治疗师的工作任务主要包括以下三个方面：
（1）改变对问题的定义。家庭往往认为问题的关键在于病患者的症状，而实际上问题出自功能失调的家庭结构和家人交往方式。治疗谈话的关键在于带领家庭改变对问题的定义和关注点，使他们把个人的问题与家庭系统联系起来，把关注点转移到家庭系统上面。治疗师往往需要使用重演、聚焦等技巧，帮助家庭成员改变他们的看法。
（2）打破家庭结构的平衡。这一过程具有高度的指导性。与要求治疗师保持价值中立不同，结构式家庭治疗师通常需要与家庭系统中处于弱势或边缘位置的家庭成员站在一起，用划清界限、干预互动等手段，使原有结构失去平衡，以此来重构家庭的结构。譬如对于那些边界混杂或过于疏离的家庭来说，治疗师要帮助家庭调整各自的边界，使个人能在独立自主和互相依赖的矛盾要求中顺利成长。挑战家庭结构的方法可以是语言也可以是行为。例如，在治疗会谈中，治疗师如欲把一对相隔很远、关系疏离的夫妻连接在一起，可请他们调换挨近的位置就座，换一个可以对望的坐姿，并请他们共同商议某一件事。如果母子系统太纠缠，母亲越俎代庖较多，治疗师便需要阻止母亲插嘴，打乱他们交换情报的眼神，减弱双方之间的联系。
某些情况下，为了挑战某位强权超控家庭成员的地位，颠覆这个有害的家庭结构，治疗师甚至可以暂时成为家庭的一员，与其他家庭成员联合起来，通过批评和角色扮演来贬低家庭霸权者的地位。治疗师也可以采用提出警告、告知家人严重后果的办法来引起家人的危机感，以督促家庭的改变意向。
（3）家庭系统的重新建构。一旦现有的家庭结构失去平衡，家庭治疗就进入最后的改变阶段，即重建一个新的结构。重建包括改变家庭规则、明晰边界和重新结盟，以及放弃那些对家庭有不良影响的互动模式。这一阶段事实上挑战了原来那些维持“问题”或“症状”的无效的假设，治疗师可以利用其专业知识向家庭提供专业意见，对家庭实际情况进行解释，引领家庭从一个全新的角度重新看待世界和家庭的问题。通常，结构式家庭治疗师不仅改变了有问题的家庭结构，而且引导家庭成员们改变了关于家庭的世界观。
实操阅读：《家庭与家庭治疗》（美）萨瓦尔多.米纽庆 著 谢晓健 译-商务印书馆2018第一版
（南岛/向程）
