进食障碍是一组与进食有关的心理疾患，我们一般用“贪食-厌食”来描述。之所以在前面加上“神经性”一词，譬如神经性厌食、神经性贪食，是想以此表明进食行为“难以自控”这一临床特征。
神经性进食障碍属于心理障碍，其传统范围包括“厌食”和“贪食”两类。不过有越来越多的证据表明，一些相对单纯的、非典型的进食异常诸如“暴食”现象，也包含了个性、情绪、驱力等心理因素，属于与进食相关的心理问题。所以我们在“厌食”和“贪食”之外，增加了“暴食障碍”作为第三个类别，只是它目前还没有被DSM体系完全纳入进食障碍的范畴。
患有进食障碍的个体很多，从某某著名主持人、演艺明星到普通个体，我们身边那些已经“很瘦了”却仍然极度追求“骨感美”和“节食瘦身”的人，大都存在秘而不宣的进食相关问题。据说，已故的英国王妃戴安娜在20岁就患有进食障碍——神经性贪食症，查尔斯王子因此经常指责戴安娜的体重问题。随着时间的推移，查尔斯越来越疏远她，直到正式离婚，戴安娜才停止暴食和催吐行为。
相对于贪食症，神经性厌食症更为普遍，临床表征也更为复杂。但是，不论是贪食还是厌食，都有一个共同特征，即：当事人强烈地、神经质地害怕体重增加或长胖，极端追求苗条、骨感，甚至达到致命的程度。
除厌食、贪食、暴食之外，“肥胖症”也是可以观察到的临床现象，尽管还没有将其正式列入进食障碍范畴，但其紊乱的进食方式，仍然与心理因素密切相关。
1.神经性厌食症
这里首先需要解释一下“神经性”这个词的意义。从字面上理解，神经性厌食指因神经兴奋而引发的食欲不振，这是生物医学解释。
从心理动力学角度说，“神经性”专指那些不受理性意识（观念）支配控制的无意识冲动。因此可以说，厌食问题不是简单的认知问题，而是一种当事人无法自控的非理性行为。
神经性厌食患者为什么要厌食？除了害怕自己体重增加之外，根本性的内在态度是禁欲，即禁止对自己的食欲以及与此相关的欲望提供满足。可以说，极端的禁食或“禁欲性拒食”是厌食症的基本症状表现。
神经性厌食症是一种古老的疾病。最早发现这一现象并作出医疗记录的是一个叫理查德.莫坦（Richard Morton,1689）的人，而将这个临床症状命名为“神经性厌食障碍”的则是法国巴黎的查尔斯.拉赛格爵士。到了1888年，伽尔医生在一本著作中描述了一位14岁的女孩：“毫无缘由地表示厌恶食物，……除了一杯茶或咖啡外，她拒绝进食任何东西”。直到按照医生的要求，每隔几个小时吃点清淡的食物，病人才逐渐有所好转。
由此可见，对于神经性厌食，人类在很早之前就有详细的观察和诊断，只是对于其病理或致病因素，至今未能形成令人信服的理论。
DSM-IV-TR神经性厌食的诊断标准：
（1）拒绝维持符合资深年龄和身高的正常体重（例如，低于正常体重15%以上）。
（2）极端害怕体重增加或变胖，尽管体重其实已经偏低了。
（3）存在对自己身体、体型的歪曲认知。
（4）女性至少连续三个月停经。对男性而言是性欲和睾酮水平降低。
根据厌食症患者控制体重的方法不同，可以进一步分为两小类，即：①限制型和②暴食/催吐型。限制型患者通过限制进食来控制体重，而暴食/催吐型患者则会在某一时段打破对食物的抑制，出现（特定时间或特定情境下）暴食行为，他们会毫无节制地吃下远比一般人多得多的食物。
暴食之后紧接着就是催吐，催吐方法包括自发诱导呕吐、滥用轻泄剂、利尿剂和灌肠剂等等。据临床统计，在神经性厌食症患者中，大约有30-50%的患者先是限制型，之后由限制型转变为暴食/催吐型。
需要提示的是，虽然神经性厌食症患者看起来瘦得可怜、衰弱无比，甚至令人心酸，但他们一般都会拒绝承认这是个问题，因为他们对进食和胖瘦问题抱有独特的价值观。特别是那些“限制型”厌食者，他们并不认为瘦有什么不好。因此，和这类患者去讨论胖瘦的好坏问题，常常是没有任何成效的。
不过，这并非说厌食症患者不在乎社会评价。实际上，当事人为了避免被别人议论而陷入烦恼，可能会故意穿宽松的衣服，或者在衣服里面裹上或填充一些让自己显得壮实丰满的物体，以此掩盖极其瘦弱的形体。
但是，从自我评价角度说，厌食者并不认为“骨瘦如柴”是什么缺点，相反他们会为自己的成功减肥而感到骄傲，并且可能因为“很瘦”而得到来自其他厌食者的敬佩。严重的神经性厌食症患者可能抱有一种极端的生活信念，他们觉得能“死于饥饿”才是真正意义上的“成功”。正因如此，有统计资料显示，在15-24岁这一年龄段，神经性厌食症的女性死亡率比普通女性的死亡率高12倍。
案例：两种不同的神经性厌食症
【1】限制型
王小花，15岁的初中女生，小学阶段之前的体重正常，身体发育正常。大概从11岁开始出现体重下降，先后看过好几位儿科医生和肝肠内科医生，均未查出生理方面的病因，后由一名内科医生转介给心理专家，接受心理治疗。
女孩王小花非常关心自己的体重，觉得自己太胖，每天都会称重，如果体重没有减轻，就会减少进食量。在过去的两年多时间，她减重了25斤，现在身高1.62米，体重不足75斤。尽管这已经算是很瘦了，但她坚持认为自己很胖。她的父母只好绝望地将电子秤扔掉。她不能继续方便地称重了，但仍然坚持不懈地拒绝摄入高热量食物，以此来间接控制自己的体重。
除此之外，王小花有过分追求干净、整洁的习惯。除母亲之外，她不允许其他人接触她的床单及用品。在学校，她不结交朋友，认为别人“很脏”。如果有人不小心碰到她了，会感到极度不安。她做事情需按照严格的程式进行，对此经常陷入焦虑并且效率低下。每当遇到重要的活动，为避免“万一之疏漏”，她会提前几天做准备，甚至在一个晚上每隔2小时起床一次，为第二天的活动逐一检查。
【2】暴食/催吐型
蒋小帅，男，22岁的艺演团体专业演员，毕业于某某音乐学院的舞蹈专业，目前和父母一起居住生活。
他从小就学习舞蹈，包括学习芭蕾，14岁时就是当地小有名气的舞蹈演员。从19岁开始，蒋小帅出现暴食行为，然后自发诱导呕吐。暴食时他可以吃几十个蛋糕、五六盒冰激凌。不过，大多数情况下贪吃甜食，偶尔也会狂吃火锅、烧烤等。一般情况下，蒋小帅会在父母睡觉后半夜起来大吃大喝，然后催吐。他1.78米的身高，体重只有115斤，但他认为自己太胖，不好看，试图努力将体重稳定控制在100斤以内。因为节食瘦身暴食催吐，蒋小帅渐渐体力不济，已经不能完成最低限度的演出任务了。因此，他在母亲的陪同下接受心理治疗。
除暴食/催吐之外，蒋小帅总在暴食与催吐、素食与荤食之间纠结，一方面是对大鱼大肉的渴望，另一方面是对素食主义的认同，认为自己不应该吃肉、吃鸡蛋。在过去的4年时间里，蒋小帅尽量避免在他人面前进食，因为当众进食会让他觉得自己的吃相不好看，由此对他的人际交往也带来许多限制。
2.神经性贪食症、暴食障碍
神经性贪食症与厌食症不同，它以“频繁地暴食发作”为主要特征。当事人在特定的时间内，可以吃下比正常人多得多的食物，譬如一次性吃掉4-5升的冰淇淋，10多块大月饼。暴食行为发生时，当事人会完全无法自控地吃东西，似乎被某种神秘的力量控制，无法自控地停下来。
暴食之后会怎么样呢？催吐！为了防止长胖，当事人会反复采取不恰当的呕吐行为：一是自发诱导性呕吐（催吐），二是大量消耗性运动。这是因为，神经性贪食患者他们大都对自己的体重、体像的评价很低，不接纳甚至厌恶。因此，一些贪食症患者可能使用甲状腺药物来增加代谢率，以此控制自己的日益增加的体重。
前面说过，神经性厌食和神经性贪食的共同点，都是极度害怕肥胖或长胖，这一点非常重要。但两者的区别在于，典型的贪食症患者一般体重正常，或者偏胖，少数贪食症患者可能严重肥胖。
贪食症患者的症状发展，一般会经历这样的过程：开始的阶段，他们希望自己更苗条，所以会限制饮食，或者通过节食来限制热量摄入。一段时间之后，节食的决心慢慢动摇，患者开始吃“被禁止的食物”，这些食物通常包括：零食甜点、薯片、比萨、蛋糕、冰淇淋、巧克力、火锅等。暴食之后，为了补偿，他们开始催吐、禁食、过量运动，或者服用泻药。尽管他们对自己的暴食行为极度厌恶，但催吐行为似乎可以缓解对长胖的恐惧，达成一种平衡。
贪食症患者的催吐行为是普遍现象。一项临床资料显示，大概有近80%的贪食症患者有催吐行为，只有20%的患者会通过禁食或锻炼来抵消暴食对体重的影响。
从情感体验层面考察，厌食症患者总是漠视自己行为的严重性，对自己虚弱的身体毫不在意，他们防御的主要是外部（别人）的评价而不是内心冲突。相反，贪食症患者总是陷入羞愧、内疚和自嘲等内心冲突之中，同时也伴随有对外部评价的恐惧。他们很难讲内心痛苦告知他人，努力隐瞒内心的体验，并且每天与暴食冲动做痛苦的斗争。其结果是，他们经常遭受失败并且变得肥胖无比。
最后，与神经性贪食症相似的是“暴食障碍”，简称BED，是一种非典型的进食障碍。目前，BED并未被列入DSM体系的正式诊断，而仅仅作为一种未经确认的进食问题放在附录中。
需要澄清的是，暴食障碍（BED）与神经性贪食症的症状相当，区别在于：暴食患者不会规律性地采取任何形式的“补偿”行为来限制自己的体重增长。也就是说，他们不会进行催吐，也不会服用泻药，或者选择超量运动。他们似乎并未陷入因饮食而导致的内心冲突之中。他们的困难也许在于，由于长期的暴食和体重超标而导致的各种生理指标异常，以及因肥胖而带来的相关人际交往困难。
神经性厌食症、神经性贪食症和暴食障碍，在临床表征上存在着明显的、或者细微的差异。在下面这张图表中，对这三种进食相关障碍的临床表征进行了概括，供大家在临床诊断中参考。
3.病因及病理假设
神经性厌食症、神经性贪食症，常常被视为是与“强迫”有关的临床现象。我们或者可以将其看成是强迫症的一个亚型，或者说它与强迫症属于“共病”范畴。
就我自己的治疗经验而言，我倾向于同意这一观点，即：无论是神经性厌食还是神经性贪食，都可以视为是与“原始强迫”相关的临床表征：神经性贪食症像是强迫症的症状，而神经性厌食症则更像是强迫型人格问题。
在这里，与其说我们要讨论进食障碍的病因，还不如说要谈谈病理假设。假设仅仅是假设，是一种主观建构，需要更多的临床证据。因为到目前为止，关于进食障碍，我们并没有形成一个具有普识性的病例假设或病因学说。
首先是生物学因素研究。人们发现，厌食症和贪食症都有一定程度的家庭疾病流传特征，即症状的代际传递。至于为什么有这种传递现象，家庭流传病调查无法提供结论，人们试图通过“双胞胎”和“亲生-收养”的对比，来确定遗传、环境因素的影响。令人遗憾的是，这些研究并没有得出确定性的结论证明基因遗传对进食障碍的影响。也就是说，人们并不清楚基因遗传在进食障碍中扮演怎样的角色。
对此相对有说服力的，是另外两个理论假设：一是设定点理论；二是血清素研究。
设定点理论认为，我们的身体有一个确定的倾向，即设定一个基准体重，并用“饥饿”来调节是否需要进食。如果我们的体重低于“设定点”体重，饥饿感就会提醒我们进食，增加体重。相反，则会保持节食状态，以减轻体重。
由此可以推演，神经性厌食症以及神经性贪食症患者的问题，不是他们对食物没有欲望，而是“设定点”出了问题。其中，慢性节食是处理饥饿感的主要手段。一个人因为慢性节食，慢慢地对饥饿的敏感体验就会消失，他们变得对食物没有兴趣。或者相反，出现“无法控制”的进食冲动。
血清素的研究得出另一种结论。研究者相信，作为一种神经递质，血清素可以调节食欲和进食行为，这在强迫思维和心境障碍（抑郁）的研究中，也得到一定程度的印证。研究者发现，5-HIAA是血清素中最重要的代谢物质，它在低体重患者体内以及暴食者身上，指标都比较低。由此有人断定它与进食障碍有关。
不过这项研究并不能说明血清素低就是致病因素。作为一项生理指标，血清素的高低可能只是简单地反映了患者各种厌食、贪食等问题行为的不良后果而已。
将致病因素转向“以瘦为美”的社会文化背景，我们可以发现，以瘦为美、追求骨感美也许是重要的外部文化环境因素，这种“以瘦为美”也是青春期审美的重要特征。这种审美取向可能导致人们将“苗条理想化”和对“体像”产生过度扭曲的审美认知。
从事临床工作的心理专家还是坚持认为，导致进食障碍的根本性的原因，来自家庭环境及养育者。
精神分析关于原生家庭养育环境和养育模式的研究发现，来自母亲的强势的、侵入性的、独断专横的、控制的、（在表达情感情绪方面）矛盾混乱的家庭养育环境，可能是导致进食障碍的主要心理创伤因素。
个案资料显示，大多数神经性厌食症患者的症状发展路径是：患病前（通常在儿童阶段）是顺从和完美主义的人格状态，与家庭的规则和父母的管控匹配良好。到了青春期的某个年龄，孩子开始“造反”，并在情感和行为上试图推翻一直主导自己生活的、来自父母的压迫性力量，但这通常并不成功。于是，当事人通过禁食障碍相关的“症状”来顽固而无情无义地保持对某种“自立地位”的想象。
美国一位著名精神病学家希尔德.布鲁克，在1986年去世后，发表了她关于神经性厌食症的文章。她在文中认为，神经性厌食症患者为了掩盖尚未充分发展起来的、未定型的、不一样的乃至独特的自我意识，往往试图采用特别的、甚至激烈的方式达到目的。这里我要替患者再加上一句无意识独白：“我什么都说了不算，但我——，我总能自主决定进食和呕吐，这个，你们管不着！”
对进食障碍的治疗，可以采取生物医学模式，也可以采用心理治疗模式，不过总的来说手段并不多。
根据精神医疗机构的经验，抗抑郁药物对某些神经性贪食症患者有效，CBT也是较为普遍的干预手段，大约有50左右的患者通过接受CBT治疗计划而得到改善，内容包括膳食计划、营养计划、教导患者有规律进食、结束暴食-催吐模式等。除此之外，中、长程精神分析对于改善进食障碍个体的内在人格状态有显著的成效，系统家庭治疗在治疗厌食症患者方面，也是可以尝试的重要选项。
（南岛／向程）
