学员：老师，我是一名幼儿园的老师。我手上有一个儿童遗尿的个案，不知道该怎么处理，因为所有的措施都没用，我们对这个孩子进行了“厌恶治疗”，但情况仍然没有好转。
南岛：你有什么具体的问题或疑问？
学员：我有两个问题。第一个是，儿童的尿失禁到底算不算病？第二个问题，是什么原因造成儿童失禁，其中心理方面的原因是不是主要的因素？
南岛：你的这两个问题很专业！首先，孩子遗尿、尿失禁是常有的事情。我们通常不以为孩子尿裤子是一个什么大的问题，但是，要是成人尿裤子，就要被人笑话了。从这个角度说，孩子尿裤子不一定就是病。但是，大家都是搞教育以及心理学临床工作的，因此我们需要获得一些关于这方面的相关信息，以便能区分，哪些是正常的尿裤子，哪些是病理性的？
学员：哦。
南岛：一般来说，孩子在一岁之前属于不自主排尿，也叫“自主膀胱”，就是由膀胱自主，满了就要溢出，大、小便都如此，而不是由孩子的意识来控制排泄行为。刚出生的时候，一天排尿多达20次，两岁之前就降到10次左右。不过，大约在一岁半左右，随着膀胱括约肌发育和神经系统的发育，孩子就开始有了主动控制自己排泄的意识了。这就是在一岁半至两岁需要开始进行大小便排泄训练的道理。
学员：原来是这样。您的意思是说，排泄训练，最早该从一岁半开始？
南岛：是的。稍晚一点也没有问题，譬如两岁开始。但早了肯定不行。
学员：大便和小便，有没有什么区别呢？
南岛：有！一般来说，儿童排泄控制的发育次序：最先是“夜间大便控制，接着日间大便控制”，后来是“日间控尿”，而最后才是“夜间控尿”。这是一个基本顺序。其中，大便、小便的控制，遵循相反的日间和夜间顺序。所以，尿床是很晚都有的现象。
学员：这里讲究还真不少。我想知道，孩子哪种情况才是正常的？
南岛：４岁左右，多数孩子就基本具备了控尿排尿的能力。大约在４-６岁，孩子的排尿训练就应该完成。但偶尔日间尿失禁并非少见，不能看成是疾病。因为这个年龄的孩子，感觉上不是很清晰、明确，还不能够很好地判断自己膀胱憋尿的极限。有时候因为专注于玩耍，难免出现失禁的情况。
学员：我是幼教老师，所以比较关心孩子尿裤子的问题。在幼儿园，总是有一些孩子要尿裤子……。
南岛：嗯，理解。我这里有一组统计数据。你看哈，要分夜间尿床和日间尿裤子两种不同的情形，与孩子的年龄有关。夜间遗尿的比例：３岁左右总是出现尿床的占43％，而４、５、６、７、８岁夜间遗尿的发生率分别为24％、23％、28％和8％。而日间遗尿的比例相对要低一些：３岁左右为29％，４岁13％，５－８岁为5—10％。而且女童日间尿失禁的比率明显高于同龄组男童。
学员：那——，儿童尿床、尿裤子的主要原因是什么？该怎样预防和处理？
南岛：这要儿科医生和心理治疗师一同努力了。
学员：为什么呢？
南岛：因为孩子尿床、尿裤子，既可能是由单纯心理原因造成的，也有可能是生理如脑神经发育方面的器质性病变所致。这很复杂。不过有一些大概的区分，譬如，对四岁之后的学龄前儿童和小学生而言，如果出现日间遗尿，存在器质性病变的可能性就比较大，应进行系统的检查，夜间遗尿则与生理发育关系不大。
产生日间尿失禁的病因很多，譬如不良排尿习惯、脊髓发育不良或脊髓肿瘤等等，或者存在一些解剖缺陷，如尿道下裂、异位输尿管开口或神经原性膀胱等。医学上将排尿问题分为遗尿（日间遗尿、夜间遗尿、混合型遗尿）、原发性夜间遗尿、继发性夜间遗尿和尿失禁等等，分得很细，这涉及相关的医学知识，要问儿科医生。总之，如果儿童出现这些问题，先进行医学检查是一个必要的习惯。
学员：孩子排尿障碍的心理原因，心因性的原因有哪些呢？
南岛：原因很多，譬如入厕训练不当。目前许多城市父母倾向于过早、过分严格地训练孩子入厕，给孩子的排泄造成很大的心理压力，这是常见的原因。此外，排泄也受儿童情绪特征的影响，因为一个人的排尿行为与情绪表达直接关联，那些情绪比较压抑的孩子，出现夜间遗尿、尿失禁、遗尿的可能性就比较大。具体原因，要回到个案中来说。
学员：我的幼儿园大班里，有一个女孩，就有这方面的问题。她妈妈带她去过华西医院检查，说没有发育方面的问题，但是这孩子要出现日间遗尿，或者叫尿失禁。经常在上课时，和小朋友活动时，把裤子尿湿，每天都要换好几次裤子。下课的时候，让她到厕所里尿尿，又尿不出来，很麻烦。幼儿园都不愿意接收这孩子。
南岛：哦，难免有这样的儿童。为什么不接受？
学员：照顾不过来啊，因为她偶尔还要将大便拉到裤裆里。只照顾这一个孩子，就要花费老师的大部分精力。我是学心理学的，曾经尝试用一些行为治疗的方法处理，可是没有效果。
南岛：真的难得！难得有你这样负责的阿姨了。能不能具体说说是怎么治疗的？
学员：厌恶疗法。可是没用！
南岛：怎么个厌恶法？
学员：开始的时候，尿了裤子，我会马上把脏裤子换下来，换上她妈妈带来的干净裤子。后来觉得不行，总是尿失禁，就采用厌恶疗法了。具体就是，发现她尿了裤子，我不会马上给她换裤子，有意让她体会湿漉漉、不舒服的感觉，接着告诉她要到下课的时候，去厕所才能尿尿。有时候也批评她。但是还是不行，反而尿的更频繁了。
南岛：哪有那么多尿啊！
学员：其实这孩子每次尿不出多少，感觉她在使劲憋尿，把脸都憋红了。
南岛：是的，这是典型的心因性尿失禁。大多数情况下，儿童的这类尿失禁是一种神经质的躯体反应，准确地说，就是憋出来的毛病。孩子会努力控制自己的排泄冲动，结果反而出现神经质尿尿的情况。我想问你，你知道她憋尿的原因吗？
学员：嗯，不知道。
南岛：她什么时候开始出现尿失禁现象的？
学员：哦，听孩子的妈妈说，两岁送幼儿园，就有这个问题。所以，这个孩子被迫换过好几个幼儿园。
南岛：你还知道别的情况么？譬如，孩子每次遗尿或者尿失禁之后，爸爸妈妈是怎样对待这个孩子的？这很重要。
学员：她妈妈要惩罚她，每次来接她时，看到女儿换下来的裤子，当着小朋友的面，就打她屁股。我觉得母亲的脾气不好，方法也不对，还正面提醒过妈妈。我还知道一个情况，据说孩子在家，每次尿床之后，就要被妈妈罚站，不准吃饭，承认错误。我觉得这个妈妈的教育方法不好。别的就不知道了。
南岛：哦——，明白了。也许问题就出在这里。
学员：（有点茫然）嗯，那是什么原因呢？
南岛：换位一下，我们就不难体会，孩子为什么好憋尿。孩子那么小，只有两岁或者三岁，难免尿床或尿裤子，是不是？因为才两岁嘛，还不到四岁，不可能保证不尿床，不尿裤子。一旦尿了，就要挨打受骂罚站饿饭，你说这孩子多可怜！长此以往，原本很自然的、并不奇怪的排泄行为，就和一种受罚的痛苦体验联系在一起了。这个时候，在孩子的主观感知世界里，排泄就是一件坏事了。于是，孩子开始憋尿。
学员：憋尿就要失禁，是吧？老师。
南岛：对！这叫做“努力—逆转法则”，或者叫做“强迫性重复现象”。当一个人用意志力努力避免导致某种痛苦体验的事件发生时，这个事件不仅不会因为这种控制而消失，反而更加强劲有力地表现出来。这是一个心理链条，即： “失禁—惩罚—控制—再失禁—再惩罚—强力控制—神经质失禁……”陷入恶性循环。
学员：如果这么说，我的行为疗法，是不是弄错了？
南岛：从行为疗法的原理来说，你的厌恶疗法没有错，错的是疗法本身。要知道，无论是条件反射理论，还是操作性条件反射理论，在处理人类的高级情感和行为时，这些理论就很幼稚，甚至是无知。因为这些理论是建立在“小白鼠等动物的迷宫实验”基础上的，不适合于人类。
学员：我不太明白您的意思。
南岛：嗯，是这样的。根据行为主义的理论，惩罚是一种“负强化”，奖励则是“正强化”。如果我们要想让孩子的某些行为（譬如尿失禁行为）减少，就要进行负强化，即在事后给出一个惩罚或者厌恶刺激。反之，则要使用正强化的措施。
但是，实际上孩子可不这样想，当他们面对来自父母的惩罚时，心想：“你打我吧，打吧！打在我身上，疼在你心里！！”这样一来，惩罚就不是一个负强化，说不定还是对失禁行为的鼓励呢。因为，父母情绪化地惩罚孩子的时候，虽然孩子要承受皮肉之苦，可孩子也因此能够强烈感受到自己和父母在一起。特别是对于那些缺少父爱、母爱的孩子来说，接受惩罚总比被父母忽略要好。所以，惩罚反而成了正强化了。
学员：哦，原来是这样！那——，对这个孩子的尿失禁行为，我该怎样进行治疗干预才是有效的呢？
南岛：取消正强化，给出真正的负强化。
学员：怎么给？
南岛：首先要取消惩罚，因为这实际上是一个正强化。不仅在幼儿园你不要惩罚她的失禁行为，而且还要让她母亲放弃对孩子尿失禁、夜间遗尿的任何惩罚，更不能罚站、饿饭了。这是第一步。
学员：第二步呢？
南岛：取消对孩子的尿失禁行为的负性关注。这里的取消负性关注，不是让你不关注孩子尿裤子的现象，而是指，不要把这种现象看成是严重的问题并表现出焦虑。也就是说，不对孩子的尿裤子行为表现出厌恶、焦虑情绪。而要当成平常事，帮她把裤子换上即可，也不要让别的小朋友关注她的这个问题。取消关注，这是第一步，大多数情况下才是真正的负强化。在此基础上，对孩子的排泄行为给出情感支持反应，以接纳的态度进行大小便的训练。
学员：那，她妈妈要是还是惩罚、体罚孩子，怎么办呢？
南岛：让她来找我。你没办法改变她妈妈的想法，可以推荐她到我这里来。
学员：嘿嘿，这个我能做到的。我想问一下，老师您的这个取消关注的疗法，属于行为疗法吗？
南岛：当然，我还是在通过对结果的控制，来改变孩子的行为。但这样的思路不属于行为主义心理治疗，而是属于精神分析范畴，或者叫做精神分析思想与行为治疗技术相结合的整合疗法吧。因为在我看来，对待孩子的异常情绪和行为，无论作为父母还是老师，最重要的是要搞清楚孩子为什么会出现这个问题。如果我们不能够解释孩子的行为，不明白孩子行为的心理动力学，则无法做出正确的干预。
学员：明白了。谢谢！
