（一）
在精神分析理论概念中，有两个关键词可以用来描述心理创伤对人格发展的影响，第一个词是“力比多固着”，即力比多投注失败或失效，导致心理能量滞留或凝固于某一创伤性的对象与情境，从而失去推动人格持续发展的功能；第二个词是“发育受挫”，即人格的正常发育过程受到阻碍，个体的人格及行为状态停留在某一较为原始或幼稚的时期。无论我们习惯使用哪一个词，都旨在说明，在个体心理发育阶段中的某些未尽事宜，将根植于性格及无意识的深处，阻碍个体的心理成熟。一个普遍的临床假设是，力比多固着或发育受挫出现得越早，对人格的后期影响就越大。
在普通人眼里，人可以简单分为“异常”和“正常”或“疯子”和“没疯”两种。对人格进行专业评估，则有别于这种简单看法，需要考虑这个人“有多疯”、“怎么疯”以及“为什么疯”等问题。其中，“有多疯”涉及“程度”或“水平、层级”问题，“怎么疯”则涉及症状表现，“为什么疯”涉及病因及心理病理过程。因此，临床评估是一项十分复杂而精细的工作。
精神分析一般会从两个不同的方向对人格状态进行描述：一是考察个体所处的人格发展阶段（涉及驱力的和关系的两个方面），以及与该阶段相匹配的、不同等级的心理防御机制的运用情况；二是考察心理创伤（事件的或情境的）类型，个体对创伤的体验或反应模式，以及它对个体人格形成与发展的具体影响。在此基础上，对两个方向的考察结果进行综合叠加，得出一个基本的评估框架：一方面，相似的心理创伤在个体的不同驱力阶段，会造成程度不等的某一类人格缺陷或症状，譬如强迫型人格，可以表现为具有妄想特征的精神病性强迫，也可能表现为强迫型人格异常，或者程度较轻的强迫性神经症症状，人格异常的程度上的差异用“人格水平”来描述；另一方面，同一人格发展阶段遭遇不同类型和具体形态的心理创伤，则形成不同类型的症状表征和人格异常，或者导致多种类型症状杂存，譬如反社会、抑郁、偏执、强迫、自恋、自虐、表演等，这种症状及病因“类型”上的区别，则用不同的“人格维度”来进行描述。
对人格异常水平的诊断评估，经历了一个历史性的渐进发展路径。在19世纪初，在对精神病症状进行描述性定义之前，人们就已经关注到那些不符合“文明社会”标准的精神异常现象，譬如幻觉、妄想和思维逻辑混乱，以及当时受到普遍关注的某些癔症性行为等，因为这些异常表现明显有悖于常人的道德信条和社会规范，所以被称之为“悖德症”。
精神病学之父的艾米尔.克雷佩林（1856-1926），曾对精神疾患群体进行了长期细致的观察，并尝试将一些具有共同特征的精神症状进行病因学归类，分为“外因性、可治愈”和“内因性、难治愈”症状。譬如，躁狂-抑郁症就属于前者，精神分裂症被划为后者。这项工作被视为人格诊断的历史开端。
弗洛伊德基于对神经症的研究，在克雷佩林的“症状内外归因理论”基础上，依据性心理发育阶段论，提出了更多的关于精神疾病分类的推理性假设。开始，他将有强迫问题的患者（譬如“狼人”个案）归为强迫性神经症，以此与精神病进行区分。这个阶段的特征是“二分法”，即将神经症与精神病进行区分。他认为，神经症患者具有基本的现实检验能力，能够认识到时自己的想法偏离了轨道，而精神病患者则缺乏与现实的基本连接，坚信完全是外部世界出了问题。弗洛伊德在对患者进行心理状态评估时，将“是否具有现实检验能力”作为一个基本的判断标准。认为神经症的基本问题是患者的心理防御过于僵化，缺乏灵活性或可通融性，因此患者的心理压抑太重，以至于本我的能量难以通过正常途径得以释放，或者不能“创造性抒发”。而精神病患者的痛苦，则是因为自我防御过于缺乏或薄弱，以至于强大的本我几乎完全裸露在外部环境中，并肆无忌惮地表达，从而导致与环境的脱节与冲突。
将精神病与神经症相鉴别具有十分重要的指导意义。从临床角度说，治疗神经症患者的时候，应尽量弱化其防御机制，使本我的能量能够借助建设性的途径得以疏泄；相反对于精神病患者，则应尽力增强其防御能力，即“修缮河道，加固堤坝”，将本我的冲动抑制回潜意识，从而缓解症状，增进患者与现实环境之间的协调，提升患者的现实检验能力。对此，南希.麦克威廉斯曾有一个形象的比喻：神经症好比“高压下的热锅”，治疗需要释放蒸汽，缓解内部压力；而精神病则好比“锅热汤沸”，治疗应降温加盖，防止热汤溢出。
（二）
弗洛伊德在其职业生涯的后期发现，一些人有强迫症状，而另一些人则只是具有强迫型人格特征，而不具有相应的症状，因此尝试将两者进行区分。在20世纪中、后期，因“边缘性”一词的出现，弗洛伊德的追随者们开始区分强迫症的三个不同等级，譬如：①存在妄想的精神病性强迫；②伴随边缘表现的强迫性神经症；③介于神经症和正常人之间的强迫症状。这些区分结束了“精神病-神经症”二元分类观。
自我心理学的分析家，使用了在现在看来显得不够精准但十分清晰的分类概念，即将精神障碍区分为神经症性症状、神经症性人格、精神病三个层级。其中，前两者的人格水平都被视为处于“神经症性水平”，但却有不同的临床表现。威尔海姆.赖希（Wilhelm Reich，1897-1957，美籍奥地利精神分析学家和社会学家，弗洛伊德主义的马克思主义代表人物）对其中的“神经症性症状”（即神经症）和“神经症性人格”（即人格障碍）分别进行了描述，认为这是两种不同类型的精神障碍，而不是人格水平或层级上的区别。
威尔海姆.赖希提出，治疗师在访谈时，应通过5个方面的信息对神经症和人格障碍进行区别诊断：
①是否有前驱刺激因素，或者只是对刺激事件的记忆？
②症状是急剧变幻的还是每况愈下的？
③是独自就诊，还是在他人的陪伴或要求下就诊？
④症状属于自我不协调的（ego alien/dystonic，认为症状不合理不恰当），还是自我协调的（ego syntonic，认为症状理所当然）？
⑤能否部分觉察自己的问题（“观察自我”observing ego）？能够建立治疗同盟，是否将治疗师视作宿敌或救星?
上述5点信息中，前半句是对神经症性症状患者的描述，而后半句则是推断神经症性人格障碍的依据。即：①神经症的发病特别是首次起病，都存在显而易见的外在刺激事件，而人格障碍则可能是因为早年生活中存在着某种隐性的心理创伤，但不容易被患者主动报告出来；②神经症的症状表现是起伏波动的，但一般不会在短期内急剧恶化，人格障碍则可能因现实挫折而出现短时恶化或“每况愈下”的现象或趋势；③神经症患者一般能主动就医，而人格障碍患者除非自己处于“不得已”的状态，否则不会主动求助；④神经症患者对自身症状持“不接纳”或“抵抗”态度，并为此感到焦虑，而人格障碍只是因为感到恐惧和不被外部环境或他人接纳而感到痛苦。⑤神经症患者具有良好的自我反省动机和能力，而人格障碍患者则缺乏这种动机和能力。
需要指出的是，如果患者属于（神经症性）人格障碍，则治疗的难度较大，疗程较长，需要保持长期的分析治疗关系。因此，对两者进行临床判断，对于制定治疗方案，实施有效干预，具有操作层面的价值。
首先，治疗师要充分认识到，来访者的诉求和治疗师的努力，不一定能获得好的疗效，如果来访者的诉求与治疗目标存在偏差，治疗师必须“引导”和“教育”来访者改变看法，为来访者制定关于治疗的相关规则，这是首次访谈以及开始阶段需要特别注意的问题。
其次，对于人格障碍患者，治疗师不应急于承诺与患者建立治疗同盟，而应先着手营造建立同盟关系的氛围，以便能够以令人置信的方式形成可靠的治疗性同盟关系，并促进治疗性移情。大量研究表明，治疗同盟的稳固程度，总是与良好的治疗效果呈高度正相关，因此如何建立这种联盟，是治疗师需要优先考虑的工作目标。
第三，面对神经症性人格障碍患者时，治疗过程相对平淡乏味，缺乏互动张力，很少有出乎意料或戏剧性变化，咨询面谈容易变得缺乏生气甚至索然无味。因此，治疗师必须与患者一起艰难地搜寻心理线索，寻找导致其人格异常的心结或原因。因为这些心结或原因一般被患者视为理所当然，很少主动触及，只有在治疗师的耐心引导下，才可能逐步揭示这些潜意识创伤内容。
单纯神经症性症状的来访者，无需多久便会与治疗师结成统一战线，共同面对自己的问题。不过，许多患者的问题也许并不那么单纯，难以简单地进行人格水平的判定。特别是当面对那些“神经症性症状”与“神经症性人格”相互交织的患者时，问题就变得较为复杂。假如治疗工作试图触及他们人格中自我协调（或自我感觉良好）的不良模式时，他们会觉得自己受到重创，对治疗师的怀疑或敌意便油然而生，此时，治疗师必须小心翼翼，如履薄冰。
关于神经症性症状和神经症性人格，并不能笼统地判定哪一种更为严重。临床上一个普遍的看法是，这两者之所以存在诸多不同，主要基于创伤类型上的差别。较为一致的观点是，人格障碍更多地与认同、习得和强化有关，即与家庭关系模式及亚文化环境的持续影响有关，涉及人生观、价值观的持久性偏差，其创伤模式一般是“耗竭式创伤”（strain trauma）或称“情景式创伤”。而神经症性症状的形成，往往与“震惊式创伤”（shock trauma）或称“冲击性创伤”有关。这里的耗竭式创伤，指那些扭曲的家庭结构、错误的早期养育方式与环境对人格造成的负面影响。而震惊式创伤，则指那些未经当事人正常宣泄、同化吸收、未引起哀悼的伤害，希区柯克的电影《爱德华大夫》中的癔症症状便是其中一例。
自我心理学这一“神经症-人格障碍-精神病”连续谱系，具有毋容置疑的科学合理性，但临床上仍然暴露出一些缺点。譬如，从心理病理方面说，到底是人格障碍更严重还是神经症更严重？就很难进行界定。而且，许多介乎于精神病与神经症之间的患者，譬如重度自恋人格、重度癔症人格、重度抑郁人格等，既不是精神病也不是神经症，难以找到对应。这种分类的另一个不足之处，它是仅仅提供了一个横向层级的人格水平概念，缺乏一个完整的纵向维度。
（三）
客体关系分析家对“边缘性病症”的研究，对人格水平层级的分类学做出了重要贡献。20世纪50年代以后，人格理论家们普遍认为，在神经症性与精神病性之间，不可否认地存在着一个中间地带。早在1938年，阿道夫.斯坦（Adolph Stein）就指出：那些具有“边缘特征的来访者在标准的精神分析治疗中不仅不见好转，反而病情加重。莫顿.多伊奇（Morton Deutsch）在1942年提出了“近似异常人格”来描述我们现在的“自恋型”或“边缘型”人群。罗杰.霍克等人在1949年则对“假性神经症性精神分裂症”进行了个案研究。
大量临床研究表明，的确存在着这样一类患者，他们从未有过持续性或周期性的幻觉或妄想，所以不能诊断为精神病，但他们又缺乏神经症性患者与外部世界的协调性和现实感，症状更为严重，更难以理解。在治疗中，这些患者可能出现短暂的精神性症状，譬如混淆治疗师与自己父母的角色，即便是在治疗之外，他们也出尔反尔，情绪波动极大。也就是说，他们神志清晰，不能被称之为疯子；但又过于疯狂，不能归为常人。面对这类患者，一个全新的诊疗名称“边缘状态”或“边缘综合症”开始出现，用于描述这类介乎于精神病与神经症之间的患者。
1975年，经康伯格等人的明确描述，“边缘型人格结构”这一概念最终在精神分析领域得到广泛认可。1980年，经过大量的检验性研究，这一名称作为一种人格障碍诊断术语被收入美国精神病学协会DSM-III，“边缘性”这一具有精神分析价值的概念终于被精神医疗体系合法化。不过，在DSM体系中，边缘性这一概念主要是作为人格的功能水平指标来使用的，与精神分析临床研究的原初意义有所不同。
南希.麦克威廉斯极力坚持还原“边缘”术语的原初意义，即不仅将其视为人格的功能水平，而且也指某一种特定的人格类型。她认为，“边缘”作为心理功能的一种临界状态，常用于描述游离于神经症与精神病之间的恒定的不稳定状态，其特征包括：①缺乏认同性整合，在未完全丧失现实检验能力的前提下过度使用包括分裂、投射认同、理想化和贬抑在内的原始防御机制；②边缘性患者似乎与“分离-个体化”不良有关，但它不同于自恋，不属于单纯性的分化障碍。③在关系及关系体验上，边缘性患者要么隔绝他人但又感到形单影孤，要么希望混迹人群但又不甘人微言轻，总是陷入非此即彼、非黑即白、全好-全坏的两难冲突之中。因此，边缘性疾患往往成为临床上的疑难杂症。
客体关系理论以及后期的自体心理学理论的发展，对边缘性给出了合乎情理的病理学解释，认为这与早期依恋关系的发展有关。从早期依恋关系发展的角度看待边缘性问题，是逐渐积累起来的一个划时代的理论创见。目前就诊断评估而言，一个折衷的观点是，边缘型人格状态并非指某种单一维度的疾病，而是一类与婴幼儿期“母－婴依恋”及创伤高度相关的、多因素决定的、复杂的、多维度心理现象。
从人格水平的角度看，“边缘性”填补了“神经症性”与“精神病性”之间的空白地带，这一层级的出现，最终形成了关于人格水平从原始到成熟的三个完整等级的连续谱系，即：精神病性-边缘性-神经症性。不过在“神经症性”这一具有广泛症状表现的层级，又进一步划分为“神经症性症状”和“神经症性人格”两个基本的层级或类型，其中，使用“神经症性人格”一词，不仅区分了人格障碍与神经症，而且也进一步标识了常规意义上的人格障碍与达到边缘性水平的人格障碍之间在人格水平层级上的不同。
（南岛/黑风）
