每个人都可能陷入抑郁体验中，包括感到沮丧、泄气、悲观无望、自我否定等不愉快情绪，或者感到郁闷。但是这些情绪不会持续太久，并且常常能够与现实的境遇相匹配。如果情形有所改观，抑郁体验将会减轻甚至消失。轻度的抑郁，特别是那些因现实挫折引发的抑郁情绪，具有某种“适应性”心理功能，它旨在提示当事人去面对不该回避的情境，体验某种必要的痛苦，反思涉及人生或人际互动的重要问题，检讨自身的缺失，修正努力的方向以避免更大损失。所谓“抑郁创造思想”和“抑郁修正自恋”便是在这个层面来看待抑郁的。
1994年，美国全国共病率调查，单项重度抑郁障碍的终生发病率男性为13%，女性为21%，抑郁障碍的男性终生发病率明显低于女性。单项与双相相比，单项抑郁障碍的比例明显高于燥-郁双相混合障碍（据DSM-IV-TR估计，双相混合障碍的终生风险仅为0.4-1.6%）。
来自不同渠道的关于心境障碍的数据，特别是关于抑郁的发病率，往往存在巨大的差异，描述也比较笼统。问题是，人们习惯于不去考虑不同等级抑郁的差别，而仅仅使用“抑郁”这个词来讨论问题。譬如，“抑郁及心境障碍是精神分裂症发病率的15-20倍，它大概是所有焦虑障碍的总和”，或者“现在抑郁症不得了！至少有20%的人都有抑郁症”等等，这些都是粗糙而不负责任的说法。“抑郁是个筐，什么都往里装”可能是对时下精神医学诊断最具讽刺性的描述。我个人认为，的确有相当比例的抑郁型人格患者被诊断“抑郁障碍”，其主要原因在于，精神医学对“抑郁型人格”的了解是远远不够的，经常误把“抑郁型人格”当成“抑郁症”，鉴别诊断存在困难。所以，当我们使用发病率这一指标时，要清楚统计调查的母本是如何确定的？诊断标准又是什么？如何进行统计？否则不要轻信发病率数据，以免误导社会公众对抑郁的理解。
抑郁情绪不等于抑郁障碍，抑郁型人格与抑郁障碍有区别，抑郁障碍也不是自杀的代名词。临床上需要小心鉴别不同程度的抑郁及其危害，这种态度不是轻视抑郁，恰恰有利于对自杀后果的科学防范。
（一）非心境障碍之抑郁状态
非心境障碍的抑郁是一种正常抑郁情绪，即一种不开心、低落或紊乱体验，它往往是近期压力事件的结果。这些事件或者能够给当事人造成极大的现实挫折，或者令其产生强烈的丧失体验。下面我们讨论两种容易导致抑郁的两种情况：丧失性抑郁与产后抑郁。
A.丧失与悲伤过程中的抑郁
我们通常认为，悲痛是个体在自己所爱之人死亡后的一种必然的心理过程。相对于女性而言，男性在悲痛过程中心路历程更为艰难。这可能因为男性在情感体验层面本身就比女性脆弱，或者因为我们总是期待男性要坚强，因而在表达脆弱情感方面男性比女性更加困难。
依恋理论家鲍尔比（Bowlby,1980）观察发现，在失去配偶或家庭亲密依恋对象之后，当事人一般会经历4个心理阶段：
（1）持续数小时至一周的麻木和怀疑，之后可能爆发强烈的痛苦、惊恐或愤怒情绪；
（2）持续数周到数月的对逝者的强烈思恋与渴望；
（3）混乱与绝望；
（4）不同程度的生活重建重组。
由此可见，面对重要丧失，个体在第一个阶段是震惊、情感或情绪爆发，第二个阶段焦虑多于抑郁，可能表现出不安、失眠以及对逝者的过度关注（包括对逝者及关联对象的愤怒）。第三个阶段的主要体验是绝望感和抑郁。当个体开始接受丧失的不可逆转性时，绝望情绪油然而生，并开始放弃既有的思维、感受和行为模式，以试图建立一个丧失亲人之后的新身份。经历上述过程，个体逐渐过渡到第四阶段，开始重建自己的生活。基于对这一心理历程的理解，临床建议，在丧亲之后的两个月内，即使个体的状态符合抑郁的诊断标准，也不要草率地做出心境障碍或重度抑郁的诊断。
面对丧亲之痛，大多数个体能够顺利地表达悲痛，说明心理适应功能良好。那些未能表达悲痛的个体反倒令人担忧，他们没有表现出明显的悲痛，看似心理稳定、应对良好，其实他们最有可能陷入紧张、急躁，并伴有头疼、心悸等生理症状，或者产生抑郁。
丧亲意味着彻底切断生者与逝者的联系，尽管个体会接受丧亲这一不可改变的事实，但与逝者恢复联系的愿望不会因为心理调整而消失。心理重建的任务在于帮助个体，既接受丧亲的事实，又能借助于哀悼与祭奠，帮助个体在心灵层面与逝者建立另外一种永恒的联结。
B.产后“抑郁”
生孩子是一件令人快乐的喜事，但产后抑郁却很普遍而非个别现象。美国的一项报告显示（Miller,2002），在分娩后的10天之内，产妇产生抑郁情绪的比例高达50-70%。不仅新生儿的母亲，父亲偶尔也会产后抑郁。有临床证据显示，产后抑郁情绪是一个非常普遍的现象，只不过大多数人会自行消失（APA，2000），只有极少数人会因此陷入重度抑郁。
一般而言，生孩子产生的抑郁因素不会发展为重度抑郁，除非个体本身就属于重度抑郁高危人群。产后抑郁主要因心理因素而起，包括：缺乏社会支持，缺少配偶关爱，适应新身份困难，或者新生儿母亲的预期中原本没有包括婴儿护理等。需要指出的是，大多数的产后抑郁都含有“丧失性元素”，因生养孩子而给产妇带来的方方面面的挑战性改变，以及伴随这些改变秘而不宣的“丧失”体验，是造成抑郁情绪的直接根源。
临床上需要防范那些有抑郁发作的家族史或个人既往史的产妇，对她们而言，生育可能是造成重度抑郁的主要诱发事件。
（二）轻度至中度抑郁
心境紊乱是否达到心境障碍的程度，有赖于诊断评估过程中的临床经验，以及对患者抑郁状态的直觉体验，并且要着重考虑个体所体验到的功能损害程度。在DSM-IV-TR中，轻度至重度抑郁包括两个主要类别：伴抑郁适应障碍与心境恶劣。
A.伴抑郁适应障碍
此类障碍指个体因生活中出现突发性的心理社会应激（但不包括丧失所爱之人引起的单纯性悲伤）而出现社会功能或职业功能受损，但未达到重度抑郁的程度。当应激源停止或新的适应水平建立之后，个体的抑郁情绪会得到缓解。如果应激源停止后，个体的问题仍未得到缓解，则应考虑诊断为重度抑郁或者其他类型的心境障碍。
B.心境恶劣
心境恶劣是一种莫名的情绪低落状态或抑郁状态，它不需要有可识别的诱发事件或情境存在，尽管我们会敏感地考察患者的这些情况。过去把心境恶劣称之为“抑郁性神经症”，现在把它归为心境障碍，不再放在神经症中讨论。
在DSM-IV-TR中，心境恶劣有明确的诊断标准：
（1）大部分时间处于忧郁状态，这种状况至少持续两年（对儿童青少年来说，这个时间标准可以缩短为一年）。
（2）忧郁之外，至少具备下列症状中的2项：欲不振或进食过多；失眠或嗜睡；精力不济或疲劳；低自尊（不如意、自我怀疑、无力承担、糟糕至极、回避或抱怨）；无法集中精力或难以做出决定；绝望感。
（3）在障碍维持的两年时间内，出现抑郁及上述2项以上症状的时间超过2个月。
（4）两年内未出现重度抑郁发作。
（5）从未有过躁狂发作、混合发作或轻躁狂发作，也不符合快速循环型情感障碍标准。
（6）症状已造成临床上明显的痛苦或功能损害。
心境恶劣在人群中较为普遍，大都起病于青少年时期。人群中的终生发病率男性约为5%，女性约为8%（Kessler et al.,1994）。处于心境恶劣状态的个体,可能处于悲观厌世、无意义感等体验中，但没有自杀的欲念、冲动和行为，并有主动求助摆脱恶劣心境的愿望。
（三）重度抑郁
依据DSM-IV-TR的诊断标准（详见《单相-抑郁》）对重度抑郁障碍进行诊断的同时，需要留意3点：
（1）患者仅有（至少开始时仅有）重度抑郁的症状表现；
（2）患者的状态不能很好的用其他障碍（包括人格障碍）来解释；
（3）从未有过躁狂发作、轻躁狂发作或双相混合发作。
需要注意的是，抑郁障碍（包括轻度抑郁）很少会在缺乏明显焦虑的情况下发生，也就是说，抑郁障碍患者伴随有焦虑情绪是十分常见的共病现象。不过，焦虑与抑郁在症状表现上存在一个明显区别：焦虑有“白昼减轻夜间加重”的规律，而抑郁则不存在这种昼夜变化。
认知、动机及生物学症状与抑郁：重度抑郁不仅存在某种无法表达的悲伤（心境）体验，而且存在各种严重的认知、动机偏差和生物学症状，包括：无价值感、动机（兴趣）水平下降、定向感变弱、内疚、缺乏活力、因心事重重而无法应对正常活动、人际回避、胃口下降和清晨早醒等生理症状。
抑郁症状的阶段性：过去我们认为抑郁一般不会发生在儿童期，现在有理由认为，儿童同样可能因为缺失正常监护或监护不当而产生抑郁。譬如，婴儿与监护人（通常是母亲）分开时间过长也可能体验到某种形式的抑郁，这种抑郁被称之为“情感依附型抑郁”或“绝望”，另一种则是被过度否定、惩罚、控制或虐待而产生的抑郁，被称为“内摄型抑郁”，可能是危害性更大的抑郁。尽管抑郁的心理创伤根源在幼年早期，但总的来说，抑郁的高发期是青春期。有一篇关于抑郁的综述文章称，大约有15-20%的青少年可能在青春期的某一时间段经历重度抑郁障碍（《异常心理学》第13版258页.上海人民出版社）。
重度抑郁障碍有几个亚型。大致有三种情况：
一是伴忧伤特征的重度抑郁发作。除了几乎对所有的活动失去兴趣或快感，并对通常的愉悦刺激或渴望事件不作反应之外，重度抑郁还必须同时具备以下症状中的至少3个：（1）晨间早醒；（2）晨起即陷入恶化的抑郁情绪；（3）明显的精神运动性迟滞或激越；（4）胃口和体重明显下降；（5）不恰当或过分内疚，以及（6）与丧失有本质区别的抑郁心境。
二是精神病性的抑郁。精神病性抑郁这个概念，用于描述伴随精神病性症状的重度抑郁，这些精神病性症状包括：与现实丧失联系、妄想或虚妄信念、幻觉或非真实感等。一般来说，这些症状与抑郁心境具有一致性。也就是说，精神病性症状与个体的悲观心境是协调的，否则就不能判定为重度抑郁，而要考虑属于重症精神病了。
三是非典型性重度抑郁。这种状况的抑郁表现为重度抑郁的恢复性症状，譬如，对潜在刺激事件的回应增加，并表现出至少2项以上特征性症状：（1）体重明显增加或胃口增强；（2）嗜睡；（3）四肢沉重，以及（4）长期对人际拒绝极度敏感。
四是抑郁的周期性或季节性发作。这里所说的周期性或季节性是指，在过去的两年中至少经历两次以上的抑郁发作，并且出现在相同的季节或时间段，抑郁症状的缓解也出现在相同的时间或季节（一般是春天）。除此之外，在这两年内没有其他非季节性抑郁发作。
重度抑郁的各种亚型，可以认为是目前人们对抑郁规律不太了解而形成的粗浅认知。实际上对于这些所谓的亚型，我们应该并且能够在理解患者心理创伤的基础上而给出一些合理的解释。
（南岛/黑风.编）
