恐惧和焦虑是人类在日常生活中广泛经历的心身体验。譬如在灾难或应激事件面前，正常的人都会感到恐惧或焦虑，概莫例外。不过我们又不得不承认，不同个体的恐惧/焦虑体验水平存在很大差异，行为反应也明显不同。
5.12汶川大地震时刻，一位女士正和她的男咨询师在一起，突然楼房开始剧烈摇晃，地下隆隆作响，咨询室房门发出嘎吱嘎吱声，男咨询师大叫“地震了！”，飞也似地跑出楼道，远远地停留在大街上。这位女来访者，不紧不慢地收拾好咨询师慌乱中遗落下来的眼镜，拿起自己的挎包，拉上咨询室的大门，急促而从容地走出大楼。这一刻，两人的行为表现出明显的反差，颠覆三观，并且超出常情常识判断。毕竟就常识而言，男咨询师显然应该比向他求助的来访者更镇定、担当而自信。
个体在外部刺激面前的行为反应模式超出常规判断，这一事实提示我们，存在着造成恐惧/焦虑反应的个体差异和用于解释这种行为差异的心理病理学机制，对于这一差异和形成机制，我们显然不能依据那些显而易见的常识而做出理解。
在压力和外部刺激面前，一些人情绪稳定、意志坚强，他们即使面对灾害对生命的威胁，承受巨大的痛苦折磨时，仍能镇定自若、不被击垮甚至毫不退缩。但对于另外一些人来说，哪怕只是一丁点轻微的刺激就会感到紧张、焦虑和压力山大。譬如，一位家庭主妇可能担忧厨房的隔层有“老鼠”而陷入失眠焦虑，一位有惊恐发作障碍的患者可能因为害怕再次发作（预期焦虑）而长期不敢独自出门。另一些焦虑症的个体，他们的问题则可能是无法忍受与人接触、握手、排队、乘坐飞机带来的痛苦体验。临床视角认为，当一个人对日常生活情境中的不良刺激事件的回避或防御反应十分夸张，达到不能用“常情常理”来量度的时候，就需要放弃粗陋的“刺激-反应”模型，转而从内在心理动力发生机制的角度来考察了。
可见，非正常恐惧/焦虑的最为核心、最明显的表现，是其夸大性、非现实性、非理性的特征。以此为标志，我们将恐惧和焦虑区分为“现实”和“异常”两种类型，临床上关心的是后者。
在研究这种缺乏现实性的异常恐惧/焦虑时，我们还需要进一步区分两种不同的类型：一类是内容或情绪清晰的、或者具有特定客体（对象和情景）指向的、缺乏内在协调性的恐惧或焦虑，当事人通常将自己的恐惧/焦虑情绪看作一个需要解决的“问题”，或者为自己的症状而感到疑惑并努力寻求治疗；另一类则是建立在内在协调性基础上的、缺乏特定指向、模糊而笼统的针对外部世界（人际接触）的焦虑或恐慌，当事人的问题不是这种体验本身，而是感觉外部世界出了“问题”。两者的临床意义明显不同。对前者，我们冠之以“神经症性-”前缀，譬如“神经症性恐惧”，后者则以“精神病性-”或“-人格”来命名，譬如“精神病性恐慌”、“焦虑型人格”，以表明这是两种不同精神动力机制的恐惧/焦虑。在这里，我主要谈论前者，偶尔涉及后者，并试图引导大家在无意识层面去理解这些临床现象。后者作为边缘性人格者和精神病患者的核心体验，与某种感觉异常、妄想或原初不安全感密切关联，这种类型的恐惧不安也在儿童青少年人格发育缺陷者身上屡见不鲜。
异常的恐惧/焦虑尽管缺乏充分的现实理由，但它不受意识的控制，也无从接受理性认知的指引。因此，那些试图通过安慰、认知改变加以调整的尝试大都会遭遇失败。譬如，你去劝慰一位陷入疑病焦虑的女士，让她相信医学检验所得出的健康结论，指出她的躯体不适不是什么躯体病变征兆，而是她的“心病”，其结果不仅于事无补，甚至引发对方的极大抱怨。
那么，神经症性恐惧/焦虑反应，作为一种症状，一种对可能存在的“危险”的特异性或广泛性忧虑，它的本质是什么呢？弗洛伊德则认为，这类焦虑的本质是一个人的本我（id）与超我（super-ego）、自我（ego）之间的冲突，或三者之间的“结构性失调”。譬如，一个在众人面前或公众场合讲话紧张的女人，其症状的本质在许多情形下可能是一种广泛意指上的“性焦虑”，其动力发生机制可能涉及她对自己女性角色的压抑、不安或拒绝。
虽然临床观察有许多新的理论发现，但经典的心理动力学理论对于我们理解神经症仍然十分有用。弗洛伊德认为，神经症是一种心理障碍，它的症状是基于患者内心冲突而引发的焦虑反应。这里所说的“焦虑”，并非指存在主义意义上的对不确定的、不可控的、未知的外部世界（人、事物或关系）的恐惧，而是指当事人因内心的冲突体验而产生的情绪和行为反应异常，而且这些情绪与行为与环境是极不相称的。大多数情况下，当事人能够意识到自己的情绪与行为的非现实性、夸大性和不合理性，但对潜在的内心冲突却缺乏基本的觉察。
准确界定某种体验的临床内涵是非常必要的。大多数情况下，精神分析习惯用“恐惧/焦虑”这一词组来代表个体因内心冲突而导致的痛苦体验，但在描述具体症状时，则要区分恐惧与焦虑两者内涵的不同。实际上，恐惧和焦虑都是人类的基本情绪，不过两者比较之下却有微妙的区别，属于不同的反应模式。
恐惧或惊恐作为一种原始情绪，在大多数动物身上均有表现，它能激活交感神经系统的“战斗或逃跑”程序，以便让个体在面对危险时能迅速做出反应。与此不同的是，焦虑则是情绪和认知的复杂混合物，它更多地指向未来的不确定性，并且它比恐惧更具模糊性或弥散性。譬如浮动性焦虑，个体尽管能够强烈地感受到焦虑情绪的存在，但对于自己到底在焦虑什么却不甚清晰，或者一无所知。与恐惧所引发的战斗或逃跑反应不同，焦虑常常会让个体处于预先为可能的“危险”做准备（预期焦虑）的状态。在生理水平上，恐惧是一种急性应激反应，焦虑则可能是一种慢性反应：一种缓慢的、持续的过度唤起状态。
恐惧/焦虑作为人类的基本情绪体验，有一个共同特征，即：它们可能是被高度条件化的。这一点对于理解神经症性恐惧/焦虑，尤其重要。至于这个“条件”是什么，它来源于怎样的记忆，隐含着怎样的心理动力，则要因人而异，因创伤情境而异。例如，一个女孩子在深夜经常看见或听见父亲虐待母亲，这一被遗忘的情境可能导致她在夜晚只要一听到男人的车子开进院子的声音，就会感到焦虑或害怕。或者，她只需要联想到与父亲有关的事情，就会感到恐惧。
就人类的心智反应而言，条件化和联想法则并不矛盾，两者密切相关。许多“偶发性症状”既是被条件化的，同时也基于当事人独一无二的联想。
在DSM体系中，一般不使用“神经症性”或“神经质”这样的病理学词汇，但这并不妨碍我们在动力学框架中继续沿用这些概念。在DSM-Ⅲ之后不再使用“神经症”这个术语，同时在疾病分类上也进行了调整，将惊恐发作、广泛性焦虑、特异性恐惧、社交恐惧、强迫障碍等归为一大类。最新的版本甚至取消并拆分了“分离-转换障碍”这一传统类别。DSM的调整思路是以症状表征来进行分类，而不是依据潜在的心理动力学假设，这一点需要我们审慎辨别。
（南岛/向程）
